Chủ trì đề tài:	Ngô Đình Thư
Tham gia thực hiện:	Tôn Thất Hưng
	Hoàng Thị Anh Đào
	Phan Quang Huy
	Trần Thị Anh Quyên

Tâm thần phân liệt là một rối loạn hoặc một nhóm gồm nhiều rối loạn được biểu hiện bằng những triệu chứng dương tính và âm tính, tiến triển mạn tính và hay tái phát. Bệnh thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ (từ 15-30 tuổi), vì vậy ảnh hưởng rất lớn đến khả năng lao động và học tập của bệnh nhân. Họ dần trở thành gánh nặng cho bản thân, cho gia đình và xã hội. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ người mắc bệnh tâm thần phân liệt là 0,3-1,5% dân số, ở Việt Nam tỷ lệ này là 0,47%. Tỷ lệ mới mắc hàng năm trong cộng đồng dân cư khoảng 0,015% và tỷ lệ giữa nam giới và nữ giới tương đương nhau, nhưng nữ có xu hướng khởi phát muộn hơn.

Tâm thần phân liệt làm mất tính thống nhất và toàn vẹn trong các hoạt động tâm thần của người bệnh, dẫn đến làm lệch lạc các mối quan hệ giữa người bệnh và xã hội đồng thời thường làm giảm hoặc mất khả năng lao động, khả năng phục vụ trong quân đội, khả năng sử dụng quyền công dân và khả năng chịu trách nhiệm về các hành vi do người bệnh gây ra.

Để thực hiện tốt nhiệm vụ giám định, giám định viên không những phải nắm vững kiến thức tâm thần học mà còn có kỷ năng tiếp xúc, nhạy bén, phán đoán các tình huống và đồng thời phải hiểu biết những điều luật cơ bản về phạm vi hoạt động giám định. Ngày nay chuyên ngành tâm thần học đã có nhiều tiến bộ trong quản lý, điều trị nhưng các hành vi nguy hiểm do người mắc bệnh tâm thần đặc biệt tâm thần phân liệt gây ra cho xã hội vẫn còn chiếm tỷ lệ cao. Theo S.Hodgins (2007), tỷ lệ bệnh nhân tâm thần có hành vi nguy hiểm cho xã hội chiếm 12% tổng số bệnh nhân nhập viện.

Gunn J. (1984) nghiên cứu khảo sát ở nhà tù Đông Nam của nước Anh thấy có 31% tù nhân rối loạn tâm thần. Gunn J. và Taylor D.C (1984) nghiên cứu trên 1241 tù nhân thấy tỷ lệ bệnh nhân tâm thần phân liệt khá cao. Một nghiên cứu của Tunner T.J (1986) và Tofler D.S. (1986) thấy ở vùng Bristain tỷ lệ nam có rối loạn tâm thần bị kết án cao gấp 9 lần so với nữ, cũng năm 1986 hai tác giả này nghiên cứu 708 nữ tù nhân thấy có quá nhiều số tù nhân được nghiên cứu có tiền sử rối loạn tâm thần và nghiện chất.

Ở nước ta các trường hợp bệnh nhân tâm thần phạm tội cần được giám định không ít. Bệnh nhân tâm thần phân liệt do hoang tưởng, ảo giác chi phối, do cơn xung động gây ra nhiều tội nghiêm trọng như giết người, cướp của, cố ý gây thương tích, phá phá hoại tài sản . Trần văn Cường (1996) tỷ lệ tâm thần phân liệt phạm tội là 45% trong giám định pháp y tâm thần . Trần Văn Cường (1992) nhận xét 70 trường hợp bị bệnh tâm thần gặp trong giám định pháp y tâm thần thấy tỉ lệ nam gấp hơn 10 lần so với nữ. Đồng thời thường để lại các hậu quả nghiêm trọng trong lúc phạm tội đã làm chết và gây thương tích 84 người. Nhiệm vụ của giám định pháp y tâm thần là giúp cơ quan tố tụng xác định được bị can, bị cáo có mắc bệnh tâm thần hay không? để làm cơ sở cho việc xác định năng lực trách nhiệm hình sự. Giám định pháp y tâm thần nhằm bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân tâm thần phạm tội trong truy tố, xét xử và đưa ra biện pháp y tế, áp dụng quản lý điều trị cho người bệnh sau khi giám định. Tâm thần phân liệt là rối loạn phổ biến trong cộng đồng gây nhiều thiệt hại, gây nhiều hành vi phạm tội nên đây là vấn đề cấp bách, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu  tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở bệnh nhân tâm thần phân liệt trong giám định pháp y tâm thần nội trú tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung”.

- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt trong giám định pháp y tâm thần.

- Xác định một số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở bệnh nhân tâm thần phân liệt trong giám định pháp y tâm thần.  

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là TTPL đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL của ICD - 10F (1992) và có hành vi phạm tội một hoặc nhiều lần trong quá trình bị bệnh ( 40 bệnh nhân ). Các bệnh nhân này đang được giám định nội trú tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung.

2.1.2. Địa điểm

             Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền trung.

2.1.3. Thời gian

              Từ ngày 01 tháng 3 năm 2009 đến 30 tháng 10 năm 2017.

2.1.4. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Các đối tượng nghiên cứu phải có hồ sơ được ghi chép đầy đủ rõ ràng, các thông tin về bệnh tật và các thông tin về tội phạm của cơ quan trưng cầu phải đầy đủ rõ ràng đáp ứng đáp ứng mọi yêu cầu của hội đồng giám định. Nếu hồ sơ không đầy đủ các dữ kiện để hội đồng chẩn đoán thì sẽ phải loại khỏi nghiên cứu.

- Có phạm tội hình sự.

- Có trưng cầu giám định pháp y của cơ quan pháp luật.

- Được chẩn đoán TTPL theo ICD-10 của tổ chức y tế thế giới.

- Các chẩn đoán xác định đều được áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD -10 của Tổ chức Y Tế thế giới.

2.1.5.Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng nghiên cứu hoặc người thân của đối tượng không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

- Đối tượng dược kết luận TTPL do các cơ quan tiến hành tố tụng đưa tới giám định trong các vụ án dân sư.

2.1.6. Tiêu chuẩn hồ sơ giám định cho đối tượng ngiên cứu.

- Quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần phải trực tiếp do cơ quan tiến hành tố tụng chuyển tới, hố sơ phải đầy đủ dữ liệu cần thiết theo yêu cầu của cơ quan chuyên môn y tế.

- Hồ sơ thể hiện sự theo dõi, giám sát, khám xét phải được ghi tỷ mỉ, phải khám toàn diện và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để hỗ trợ

chẩn đoán.

- Tiến hành chẩn đoán bằng kết quả hội chẩn của hội đồng giám định.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp hồi cứu, phân tích các thông tin thu được theo chiều dọc quá trình bệnh lý từ tiền sử đến hiện tại.

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

          Mẫu chọn theo phương pháp thuận tiện, tất cả 40 đối tượng TTPL phạm tội hình sự được cơ quan tố tụng trưng cầu giám định tại Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung. Gồm 38 nam, 2 nữ.

2.2.3. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

2.2.3.1. Công cụ nghiên cứu

          - Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu với cấu trúc chuyên biệt phù hợp với mục tiêu nghiên cứu trong đó có khám lâm sàng, cận lâm sàng chi tiết đầy đủ.

          - Công cụ chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về cá rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10), mục F20.

2.2.3.2. Các bước tiến hành

          * Lập phiếu điều tra nghiên cứu:

Phiếu điều tra nghiên cứu được cấu trúc chi tiết và chặt chẽ theo yêu cầu của một hồ sơ giám định pháp y.

          * Chẩn đoán xác định tâm thần phân liệt :

- Các tiêu chuẩn hướng dẫn chẩn đoán của bảng phân loại bệnh Quốc tế ICD - 10 (Tổ chức Y tế thế giới, 1992).

- Kết luận hội chẩn của Hội đồng giám định pháp y tâm thần.

          * Các phương pháp hồi cứu thu thập thông tin:

  - Các nguồn từ hồ sơ bệnh án:

 Hồ sơ của các cơ quan trưng câu giám định pháp y (công an, toà án).

 Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân, giám định viên tâm thần đã tiếp nhận và nghiên cứu các hồ sơ theo Thông tư 18 của Bộ Y tế. 

          * Quan sát chuyên khoa:

 Việc đặt bệnh nhân nằm viện bắt buộc hoặc quan sát chuyên khoa là một phương pháp khám bệnh tâm thần chủ yếu để đánh giá trạng thái sức khoẻ tâm thần của họ.     

          * Chuyện trò với đối tượng giám đinh:

Chuyện trò giao tiếp với đối tượng giám định là một trong những phương pháp khám bệnh tâm thần quan trọng nhất do bác sĩ chuyên khoa tâm thần tiến hành để thăm dò các chức năng tâm thần của người bệnh xem có điều gì bất thường.

2.2.4. Các phương pháp cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm vào việc chẩn đoán loại trừ, phát hiện các trạng thái bệnh lý, nếu có sẽ ngăn cản việc chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt như: Điện não đồ, kết quả chụp XQ sọ não thẳng nghiêng thông thường, các test tâm lý, các xét nghiệm khác.

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các biến nghiên cứu được tổng hợp và xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0.

3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm về giới

Đối tượng Giới tính	N	Tỷ lệ %	p
Nam	38	95	< 0,05
Nữ	2	5
Cộng	40	100

Năm 1992, Trần văn Cường nghiên cứu trên 70 đối tượng tới giám định tại Bệnh viện tâm thần Trung ương I nhận thấy tỷ lệ nam phạm tội gấp 10 lần nữ. Trần văn Cường (1996) thấy nam chiếm 94%, nữ 6% phạm tội trong bệnh TTPL. Theo Fazel S.,(2004)  và cộng sự nữ phạm tội chiếm 8,3%.

Theo nghiên cứu của Bùi Thế Hùng năm 2011 trong số 217 đối tượng GĐPYTT tại phân viện giám định phía nam nam chiếm 88,50% và nữ 11,50%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước và ngoài nước là tuyệt đại đa số bệnh nhân tâm thần nói chung và bệnh nhân tâm thần phân liệt nói riêng có hành vi phạm pháp là nam giới.

Trong số bệnh nhân tâm thần phạm pháp qua GĐPYTT tại Bệnh viện tâm thần Trung ương 2 Biên Hoà tỷ lệ nam là 92,71%, nữ giới là 7,29% (Đường Khắc Tám,1995).

Cả trong các cơ sở tâm thần nói chung, ở nước ta cũng như ở các nước, số giường bệnh dành cho nam giới bao giờ cũng nhiều hơn số giường bệnh dành cho nữ giới. Trong nhiều năm nay giường bệnh nữ luôn luôn chỉ bằng 1/2.

Điều này được giải thích là do bản tính giới tính khác nhau cả lúc bình thường về tâm thần cũng như lúc bị TTPL. Bệnh nhân nam dễ có hành vi manh động bạo lực hơn nữ giới.

3.1.2. Đặc điểm về tuổi tại thời điểm gây án

Đối tượng  Độ tuổi	n	Tỷ lệ %
< 19	2	5
20 - 29	11	27,5
30 - 39	17	42,5
40 - 49	08	20
> 50	02	5
Cộng	40	100

Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của các tác giả. Nhiều nhất là từ 20 – 50 tuổi, nhất là nhóm 30 – 39 tuổi.

Ngô văn Vinh và cộng sự (2012) nhóm tuổi cao nhất là từ 25-34 chiếm tỳ lệ 32,84%, nhóm tuổi 35-44 chiếm tỷ lệ 28,61%.

Trần Văn Cường và cộng sự (2001) nhóm tuổi 25-34 chiếm tỷ lệ 44,74%, nhóm tuổi 35 - 44 chiếm tỷ lệ 22,37%.

3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân TTPL gặp trong GĐPYTT

Đối tượng Nghề nghiệp	n	Tỷ lệ %
Thất nghiệp	25	62,5
Lao động trí óc	01	2,5
Lao động chân tay	13	32,5
Buôn bán	01	2,5
Già	0
Tổng	40	100

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho ta thấy đa số không nghề nghiệp 62,5%, lao động chân tay chiếm 32,5%.

Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Thế Hùng (2011) có 108 đối tượng không nghề, 61 đối tượng làm ruộng, rẫy chiếm tỷ lệ 77.9%, gần tương đương với kết quả của chúng tôi.

Theo Koh KGWW và cộng sự  (2006) nhóm không nghề và làm ruộng chiếm 73,7%. Theo Ngô Văn Vinh và cộng sự (2009) , nhóm không nghề và làm ruộng 82,84%.

3.1.4. Phân bố theo trình độ văn hóa của bệnh nhân TTPL

Đối tượng Trình độ	n	Tỷ lệ %
Tiểu học	03	7,5
THCS	19	47,5
THPT	14	35
Đại Học	02	5,0
Thất học, mù chữ	02	5,5
Tổng	40	100

Nghiên cứu cho thấy trình độ học vấn của các đối tượng ở THCS và  THPT chiếm 82,5%, tiểu học chiếm 7,5%, mù chữ 5%  trong đối tượng nghiên cứu.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Thọ (2009) có 15,5% (n=45) đối tượng mù chữ, 25,37% (n=154) trình độ tiểu học và trung học cơ sở là 40,9 % với n=248. Tổng số 3 nhóm đối tượng trên có tỷ lệ 83.7%.

Nghiên cứu của Dương Văn Lương có 7,4 % % (n=113) đối tượng mù chữ, 39,4 % (n=287) trình độ tiểu học và trung học cơ sở là 28,6 % với n=208. Tổng số 3 nhóm đối tượng trên có tỷ lệ 75,4%.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên mà chủ yếu là số THPT và THCS chiếm 82,5%.

3.1.5. Phân bố theo địa bàn của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng Địa bàn	Số lượng	Tỷ lệ %
Thành thị	15	37,5
Nông thôn	23	57,5
Miền núi	2	5
Tổng	40	100

Theo kết quả của chúng tôi ở bảng trên, vùng nông thôn chiếm 57,5%, vùng thành thị chiếm 37,5%, vùng miền núi chiếm 5% trên 40 TTPL được GĐPYTT.

Kết quả của Bùi Thế Hùng, vùng nông thôn đồng bằng chiếm tỷ lệ 58,1 %, vùng thành thị chiếm tỷ lệ 26,7%, còn lại vùng nông thôn miền núi chiếm 15,2%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp nghiên cứu của Bùi Thế Hùng.

3.1.6. Phân bố theo tình trạng hôn nhân

Đối tượng Tình trạng hôn nhân	Số lượng	Tỷ lệ %
Độc thân	20	50
Sống cùng vợ (chồng)	19	47,5
Ly hôn, góa	01	2,5
Tổng	40	100

Theo kết quả những người sống độc thân chiếm 60%, sống cùng vợ (chồng) chiếm 35%, ly hôn 2,5%. So sánh giữa sống độc thân và các tình trạng hôn nhân khác có sự khác biệt có ý nghĩa tống kê (p<0,05).

Theo nghiên cứu của Bùi Thế Hùng, tỷ lệ độc thân trong nhóm nghiên cứu chiếm 59,9 % do đa số đối tượng phát bệnh trong giai đoạn sớm, trước thành niên hay mới bước vào tuổi thành niên, một số nhỏ lập gia đình đã ly hôn có thể do bệnh tái đi tái lại.

Tỷ lệ có gia đình phạm tội có 81 đối tượng chiếm tỷ lệ 37,3 %.

Nguyễn Văn Thọ 2009 thấy tỷ lệ có gia đình là 60,58 %.

Masle.L, (2000) 47,1 % tội phạm nam độc thân, 37,1% có gia đình, trong khi đó nhóm tội phạm nữ 71,4 % có gia đình.

Bobes và cộng sự (2009) bệnh nhân TTPL có hành vi bạo lực độc thân chiếm 75%,có gia đình 18%.

Sự khác biệt giữa 2 nghiên cứu có thể giải thích, tuổi trung bình của nghiên cứu sau cao hơn, nghiên cứu sau chỉ tập trung vào những tội mang tính bạo lực do đó có phần nào đóng góp của căn nguyên tâm lý như xung đột gia đình.

3.1.7. Phân bố theo hoàn cảnh kinh tế

Đối tượng Hoàn cảnh sống	Số lượng	Tỷ lệ%
Giàu có	2	5
Trung bình	25	62,5
Nghèo	13	32,5
Tổng	40	100

Theo kết quả hộ nghèo và đủ ăn có 38/ 40 trường hợp TTPL chiếm 95%, giàu có chỉ chiếm 5%. Sự khác biệt giữa nghèo - đủ ăn và giàu có ý nghĩa thống kê (p<0,01).         

Theo kết quả của Bùi Thế Hùng có các đối tượng có hoàn cảnh gia đình nghèo khó chiếm tỷ lệ 61,29 %, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, các đối tương có gia đình khá giả phạm tội chiếm tỷ lệ 38,71 %, tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn do đối tượng giám định ở khu vực miền Trung đa số có điều kiện kinh tế yếu kém hơn.

Theo một số tác giả ngoài nước dân nghèo thành thị chiếm một tỷ lệ cao trong các vấn đề về hành vi chống xã hội cũng như việc lạm dụng chất.

Tội phạm không chỉ phát sinh ở tầng lớp thấp nơi mà thất nghiệp, đói nghèo, thất học và bệnh tật thống trị, mà nó còn phát sinh ở tầng lớp trên có địa vị cao, được kính trọng trong xã hội.

3.1.8. Phân bố theo hoàn cảnh sống.

Đối tượng Hoàn cảnh sống	Số lượng	Tỷ lệ%
Sống với gia đình	40	100
Sống với họ hàng	0	0
Cô đơn	0	0
Tổng	40	100

Theo kết quả số trường hợp sống với gia đình là 40 chiếm 100%. 

Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Thế Hùng có 91.7%  số đối tượng được nghiên cứu sống với gia đình, đây là đặc điểm của các dân tộc Á đông, điều này khác hẳn các nghiên cứu của phương Tây, tỷ lệ sống cô đơn trong các đối tượng này có thể cao đến 53,7 % như nhóm tâm thần phân liệt, 43,9 % trong nhóm nghiện rượu. Vấn đề không nhà bị bỏ rơi của bệnh nhân tâm thần, là vấn đề rất lớn đặt ra cho Chính phủ ở các nước phương Tây, đặc biệt ở Hoa kỳ Lamb (1982) nhận thấy, tại thời điểm bị cảnh sát bắt giữ, 39 % người bệnh tâm thần đang phải lang thang vì không nhà.

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG  

3.2.1. Tỷ lệ các thể bệnh TTPL gặp trong giám định pháp y tâm thần

Mã bệnh	Tên bệnh	Số lượng	Tỉ lệ %
F20.0	TTPL Paranoid	25	62,5
F20.3	TTPL thể không biệt định	09	22,5
F20.5	TTPL thể di chứng	01	2,5
F20.6	TTPL thể đơn thuần	05	12,5
	Tổng cộng	40	100%

Tâm thần phân liệt là một trong các bệnh loạn thần nặng nhất, có chiều hướng tiến triển mạn tính, hay tái phát và làm mất sức lao động năng nề.

Người bệnh tâm thần phân liệt thường có những hành vi nguy hiểm và hành vi phạm pháp.

Chẩn đoán phân loại thể bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tiến hành theo các tiêu chuẩn hướng dẫn của bảng phân loại bệnh quốc tế ICD -10. 

Trong số bệnh TTPL gặp trong GĐPYTT của chúng tôi, tỷ lệ các thể bệnh:

    + Thể Paranoid có tỷ lệ cao nhất (F20.0) :  62,5 (25 trường hợp)

    + Thể không biệt định (F20.3)                  :  22,5%  (9 trường hợp)

    + Thể căng đơn thuần (F20.2)                 :  12,5%(5 trường hợp)

    + Thể di chứng (F20.5)                            : 2,5% (1trường hợp)

Theo Trần Văn Cường, trong số 50 đối tượng nghiên cứu phạm pháp thuộc các tỉnh thành phía bắc chẩn đoán thể bệnh như sau:

    + Thể paranoid                                         :  28  trường hợp(56%)

    + Thể thanh xuân                                    : 3  trường hợp (6%)

    + Thể không biệt định                             : 8  trường hợp (16%)

    + Thể đơn thuần                                     : 11 trường hợp (22%)

Thể paranoid đều có tỉ lệ cao, kết quả của chúng tôi 62,5%, 56% trong nghiên cứu của Bùi Thế Hùng và 56 % Trần Văn Cường. 

Theo thống kê của Ngô Ngọc Tản về GĐPYTT trong quân đội (1995), tỉ lệ TTPL thể paranoid (F20.0) cũng cao nhất: 51%.

Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi, TTPL thể paranoid có tỷ lệ phạm pháp cao nhất là điểm này phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả.

3.2.2. Về địa điểm và thời gian phát bệnh đến khi gây án.

Đối tượng Địa điểm phạm tội	p	Tỷ lệ %
Nhà tội phạm	11	27,5
Nhà nạn nhân	13	32,5
Nhà khác	5	12,5
Sân, đường, nơi công cộng	11	27,5
Cộng	40	100

- Địa điểm gây án sân đường nơi công cộng chiếm 27,5%, nhà nạn nhân chiếm 32,5%, nhà tội phạm 27,5%.

- Simson (2004) hành vi phạm tội xảy ra ở nhà bị can 43%,nhà khác 20%, ngoài đường 25%. Theo Mousav (2004) bệnh nhân TTPL phạm tội ở trong nhà 74,8%, ngoài đường, nơi công cộng 10,9% .Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Simson.- Địa điểm gây án sân đường nơi công cộng chiếm 27,5%, nhà nạn nhân chiếm 32,5%, nhà tội phạm 27,5%.

- Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi gây án từ 1 đến 5 năm (ứng với giai đoạn bán mạn tính của bệnh TTPL) có tỉ lệ gây án là 25% còn lại là các trường hợp mạn tính của TTPL. Từ 6 -10 năm có hành vi phạm pháp là 11 chiếm 27,5%. Từ 11- 15 năm có hành vi phạm pháp là 17,5%.

Theo phân tích về thời gian gây án so với thời điểm khởi phát bệnh ở 40 bệnh nhân TTPL trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt nhiều trong các giai đoạn, từ 1 – 15 năm chiếm 70% có nhiều khác biệt so với nghiên cứu của Trần Văn Cường 1996 (từ 1-5 năm là 74%) và Ngô văn Vinh và cộng sự (2012) thời gian gây án từ khi khởi phát bệnh đến khi gây án từ 1-5 năm chiếm là 74,37%.

Đại đa số người bệnh TTPL có hành vi phạm pháp ở giai đoạn bệnh mạn tính. Trong giai đoạn này, các triệu chứng âm tính đã khá rõ, nhân cách đó hay đổi nhiều, khả năng phán đoán và tự kiềm chế đã suy giảm. Có thể vì vậy mà người bệnh TTPL dễ đi đến hành vi manh động phạm pháp.

3.3. CÁC YẾU TỐ CHI PHỐI VÀ THÚC ĐẨY HÀNH VI PHẠM TỘI

3.3.1. Giai đoạn tiến triển và giai đoạn ổn định của TTPL

Tình trạng bệnh	Tâm thần phân liệt
	Số lượng	%
Bệnh đang tiến triển	27	67,5
Bệnh trong giai đoạn ổn định	13	32,5
Cộng	40	100

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân TTPL gây án ở giai đoạn bệnh tiến triển chiếm tỷ lệ cao 67,5%. Số trường hợp gây án ở giai đoạn bệnh ổn định là 32,5%. So sánh với nghiên cứu của Trần Văn Cường,  gây án giai đọan đang tiến triển là 76%, giai đoạn ổn định 24 % cũng gần phù hợp. Theo Marleau, J và cộng sự (2003) gần như tất cả bệnh nhân tâm thần phân liệt phạm tội trong giai đoạn tiến triển, như vậy nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Marleau. J.

Điều này chứng tỏ trong giai đoạn bệnh nhân TTPL tiến triển cấp các biểu hiện loạn thần (trong đó có hoang tưởng, ảo giác) rầm rộ thường chi phối hành vi của bệnh nhân, bệnh nhân mất tính phê phán nên dễ có hành vi nguy hiểm phạm pháp.

3.3.2. Các yếu tố bệnh lý thúc đẩy hành vi phạm tội

Các yếu tố	Số lượng	%
Do bệnh lý chi phối	26	65
Do yếu tố ngoại lai thúc đẩy	14	35
Cộng	40	100

- Các triệu chứng bệnh lý chi phối hành vi phạm tội bao gồm:

TT	Do bệnh lý chi phối	Số lượng	%
1	Hoang tưởng bị hại, chi phối…	14	51,8
4	Hoang tưởng các loại + ảo giác	06	22,2
5	Rối loạn hành vi	05	18,5
6	Ảo thanh ra lệnh, xúi dục	02	7,4
	Cộng	27	100

  + Hoang tưởng các loại + ảo giác     6/40 trường hợp    15%

  + Rối loạn hành vi                           5/40 trường hợp       12%

  + Ảo thanh ra lệnh, xúi dục            2/40 trường hợp         5%

Triệu chứng rối loạn tri giác chủ yếu là ảo thanh, ảo giác lời nói.

Theo Choe và cộng sự (2008): hành vi phạm tội nguy hiểm  do bệnh nhân TTPL gây ra chủ yếu  bởi các hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng bị hại,ảo thanh mệnh lệnh. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu này của Choe.

- Các yếu tố ngoại lai thúc đẩy hành vi phạm rội

Theo kết quả các yếu tố ngại lai thúc đẩy hành vi phạm tội trong thời kỳ bệnh đang tiến triển có 14 trường hợp trong đó có 9 trường hợp là yếu tố xã hội chiếm 64,2%, 5 trường hợp là yếu tố gia đình chiếm 35,7%.      

- Yếu tố xã hội: 64,2%

Các yếu tố này bao gồm: phản ứng tâm lý xung đột dẫn đến chống đối người thi hành công vụ, xô sát đánh nhau với bạn, bột phát ăn cắp tài sản công dân, đánh người khi bị xua đuổi vì cướp giật thức ăn, thù hằn ghen tuông vô lý (chưa đến mức hoang tưởng).

- Yếu tố gia đình: 35,7% tổng số trường hợp.

Yếu tố gia đình bao gồm những xung đột trong các mối quan hệ vợ chồng, cha mẹ, anh em (do nghèo khó, thiếu quan tâm, bỏ rơi, hành hạ).

Theo kết quả của Trần Văn Cường thì yếu tố xã hội chiếm 62,50%, yếu tố gia đình chiếm 37,5%. Như vậy kết quả của chúng tôi tỷ yếu tố xã hội có cao hơn và yếu tố gia đình có thấp hơn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa.

Môi trường cộng đồng có xung đột do hành vi bất thường của người bệnh gây ra (chửi bới, ném gạch sang nhà hàng xóm...)

Trong giai đoạn này, cảm xúc, tư duy và hành vi của người bệnh thường không ổn định cho nên những mâu thuẫn dù nhỏ cũng có thể trở thành yếu tố không thuận lợi gây ra phản ứng khác thường dẫn đến hành vi phạm tội mà ở người bình thường có thể kiểm chế được. Trong trường hợp này hành vi phạm pháp vừa do các yếu tố ngoại lai thúc đẩy, vừa do các yếu tố bệnh lý chi phối.

- Yếu tố lạm dụng chất:

Đối tượng Lạm dụng chất	n	Tỷ lệ %
Không lạm dụng chất	36	90
Lạm dụng rượu	01	2,5
Nghiện ma túy	02	5,0
Lạm dụng chất kích thích khác	01	2,5
Cộng	40	100

Theo bảng tỷ lệ lạm dụng rượu của bệnh nhân TTPL gặp trong GĐPYTT là 2,5%, lạm dụng chất kích thích khác là 2,5%, nghiện ma túy là 5%

Mullen PE (2005): lạm dụng rượu và ma túy là một dự báo về hành vi bạo lực trong tương lai.

Theo Nguyễn Văn Thọ (2009) các yếu tố lạm dụng rượu chiếm 16,76%. Dương Văn Lương(2009) thấy 9,89% yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội là rượu hoặc các chất kích thích khác. Tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ lạm dụng chất của Dương văn Lương và Nguyễn Văn Thọ.

3.3.3. Số lần gây án của bệnh nhân TTPLvà các bệnh tâm thần khác

Đối tượng Số lần	n	Tỷ lệ %
1 lần	33	82,5
2 lần	03	7,5
3 lần	04	10,0
Cộng	40	100

Theo bảng kết quả của chúng tôi cho thấy , bệnh nhân TTPL 1 lần chiếm 83,5%, gây án trên 2 lần chỉ có 16,5% .Theo Trần văn Cường gây án 1 lần là 82%,. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với Trần Văn Cường.

3.3.4. Các phương tiện sử dụng và hình thức gây án ở đối tượng nghiên cứu và các bệnh tâm thần khác gặp trong GDPYTT

Đối tượng Các phương thức và hình thức gây án	n	Tỷ lệ %
Phương tiện thô sơ (gậy, gạch, dao, búa, dây thắt cổ...)	17	42,5
Sử dụng vật liệu cháy nổ, vũ khí quân dụng ...	0
Sử dụng hóa chất	0
Truyền đơn, đơn từ nói xấu chế độ
Khác………………..………………..…	13	32,5
Sử dụng sức người	10	25,0

Người bệnh TTPL phạm tội trong giai đoạn bệnh tiến triển và cả trong giai đoạn bệnh thuyên giảm.

- Các phương tiện sử dụng để gây án rất đa dạng.

- Đối tượng nghiên cứu hình thức gây án chủ yếu là dùng phương tiện thô sơ (gậy, gạch, dao, búa, dây thắt cổ...) 42,5%, dùng sức người 25%, dùng phương tiện khác ( hóa chất, trộm cắp,...) 32%.

Theo Laajasalo (2007) nhóm TTPL thường hay dùng hung khí cùn, tầy.

Theo Trần Văn Cường phương tiện sử dụng và hình thức phạm tội thường dùng nhất từ (tỷ lệ cao đến thấp dần): Người bệnh TTPL dùng dao đâm chém 54%, trộm cắp tài sản 12%, dùng gậy đập phá 4%. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Trần Văn Cường. Dao được sử dụng với tỷ lệ cao do hành vi phạm pháp có tính chất manh động và dao là dụng cụ hữu hiệu và dễ tìm thấy.

3.3.5. Hậu quả tác hại do TTPL và các bệnh tâm thần khác gây ra

Đối tượng Hậu quả	n	Tỷ lệ %
Gây chết người	06	15
Gây thương tích	14	32,5
Gây thiệt hại tài sản (trộm cắp, cướp giật)	17	42,5
Gây rối trật tự trị an ninh	01	2,5
Hậu quả khác	02	5
Cộng	40	100

Theo phần kết quả cho ta thấy hậu quả tác hại do người người bệnh TTPL đã gây ra sự tổn thất rất lớn. Chỉ trong 40 trường hợp được giám định, mà đã gây tử vong 6 người chiếm 15 % , gây thương tích 14 người chiếm 35%. Phá hoại tài sản công dân 17 vụ, gây rối trật tự trị an 01 vụ. Theo kết quả của Trần Văn Cường người bệnh TTPL gây chết người chiếm 56,25%, gây thương tích chiếm 31,25%, gây thiệt hại tài sản 7,81%. Theo Nguyễn Bá Hưng (2001) Bệnh nhân TTPL thể Paranoid gây chết người 26,19%, gây thương tích 41,27% tự sát không thành 11,11%. So với kết quả của Trần Văn Cường, kết quả nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân TTPL gây hậu quả chết người thấp hơn, các hậu quả khác cũng tương đương. 

3.3.6. Sự liên quan của nạn nhân bị tử vong và thương tích do bệnh nhân TTPL gây ra

Đối tượng nạn nhân
	n	Tỷ lệ %
Cha	02	5
Mẹ	01	2,5
Vợ	01	2,5
Con	02	5
Bạn bè, hàng xóm	11	27,5
Đối tượng khác	23	57,5
Cộng	40	100

- Theo kết quả cho ta thấy những nạn nhân bị tử vong là người thân do bệnh nhân TTPL gây án chiếm 66,6% (4/6 trường hợp).

- Nạn nhân bị tử vong là những người sống trong cộng đồng với người bệnh TTPL gây án chiếm 33,3% (2/6 trường hợp).

- Số nạn nhân bị thương tích do bệnh nhân TTPL gây ra cho người thân trong gia đình chiếm 64,3% (9/14 trường hợp ) .

- Gây thương tích cho các đối tượng khác trong cộng đồng với người bệnh TTPL gây án chiếm 35,7% (5/14 trường hợp) 

Theo Trần Văn Cường và cộng sự (2001) nạn nhân chủ yếu là những người gần gũi với bệnh nhân, trong đó người thân trong gia đình chiếm 40,66%, bạn bè hàng xóm 38,36%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Trần văn Cường và cộng sự.

Theo Laajasalo T (2007) bệnh nhân TTPL thường giết người cùng huyết thống hoặc thân quen, kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu này,

Theo nghiên cứu của Trần Văn Cường  50 trường hợp TTPL đã gây tử vong cho 36 nạn nhân (56,25%). Hầu hết các nạn nhân là những người thân thích ruột thịt, trong đó bố 3 (8,33%), mẹ 4 (11,11%), vợ 7 (19,44%), con 2(5,56%), người thân trong gia đình 5 (13,89%), đối tượng khác 15 (41,67%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả này.

3.3.7. Các hình thức điều trị của số trường hợp TTPL gặp trong GĐPYTT

Quá trình điều trị
Chưa khám và điều trị	09	22,5
ĐT không đúng hoạt bỏ thuốc	30	75,5
Điều trị liên tục không ổn định	0
Điều trị liên tục	01	2,5
Cộng	40	100

- Phần lớn số trường hợp bệnh TTPL trong nhóm nghiên cứu chưa khám và điều trị 22,5%, điều trị không đúng hoặc bỏ thuốc 75% và điều trị liên tục 2,5%.

- Theo Simpson A.I.F, (2004) 29% bệnh nhân tâm thần trước khi gây án chưa được điều trị. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Simpson A.I.F.

- Theo kết quả của Trần Văn Cường cho thấy phần lớn trong số 50 trường hợp TTPL được GĐPYTT đã được điều trị nội trú từ 1-3 lần chiếm 52%. Số điều trị ngoại trú là 14%. Số chưa được điều trị lần nào chiếm 32%. Kết quả của chúng tôi gần phù hợp với kết quả của Trần Văn Cường.

3.3.8. Khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

Đối tượng Hình thức	n	Tỷ lệ %
Mất	12	30
Giảm	27	67,5
Đủ	01	2,5
Cộng	40	100

Theo thông  tư  18 /2015/TT-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Quy trình giám định pháp y tâm thần, với kết quả giám định cho thấy:

  - Mất khả năng nhận thức và điều khiển hành vi 12 trường hợp 30%.

  - Hạn chế khả năng nhận thức và điều khiển hành vi 27 trường hợp 67,5%.

  - Đủ khả năng nhận thức và điều khiển hành vi 01 trường hợp 2,5%.

 Theo Đường Khắc Tám (1994) Bệnh nhân tâm thần nặng trong 15 năm (1975-1989) mất khả năng nhận thức và điều khiển hành vi là 62%, trong 2 năm (1993-1994) bệnh nhân tâm thần nặng mất khả năng nhận thức và điều khiển hành vi là 47%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về mất khả năng nhận thức và điều khiển hành vi thấp hơn kết quả của Đường Khắc Tám.

3.3.9. Biện pháp giải quyết về y tế

Đối tượng Các biện pháp	n	Tỷ lệ %
Điều trị nội trú bắt buộc	51	64,56
Điều trị nội trú thông thường	23	29,11
Điều trị ngoại trú	0	0,00
Không cần điều trị	5	6,33
Cộng	40	100

Những trường hợp bị tâm thần phân liệt cần phải được điều trị bắt buộc vì phần lớn những hành vi gây ra là do bệnh lý chi phối (hoang tưởng, ảo giác...) và rất nguy hiểm chiếm 50%. Có 17 trường hợp (42,5%) chỉ cần điều trị nội trú thông thường hoặc điều trị ngoại trú.

Đòi hỏi bệnh nhân TTPL phải tuân thủ điều trị sau gây án, theo Swanson và cộng sự (2004) bệnh nhân TTPL có hành vi bạo lực kém tuân thủ điều trị 2 lần so với bệnh nhân TTPL tuân thủ điều trị.

Theo Trần văn Cường trong tổng số 119 trường hợp đã được giám định, có 61 trường hợp không phải chịu trách nhiệm hình sự, hưởng biện pháp bắt buộc chữa bệnh; 53 trường hợp trước khi bị kết án được áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh; sau khi khỏi bệnh có thể phải chịu trách nhiệm hình sự; Trong số 50 trường hợp TTPL phạm pháp, có 36 trường hợp được miễn trách nhiệm , 14 trường hợp được áp dụng giảm trách nhiệm hình sự. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Cường năm 1996.

4. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 40 trường hợp tâm thần phân liệt phạm tội hình sự được giám định pháp y tâm thần  tại Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung chúng tôi thấy bệnh nhân tâm thần phân liệt phạm tội nhiều và rất nghiêm trọng, để lại hậu quả rất nặng nề, chúng tôi rút ra một số két luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt gặp trong giám định pháp y tâm thần:

            - TTPL có 40 trường hợp. Gặp 4/9 thể bệnh TTPL với tỷ lệ như sau:

                  + F20.0 (TTPL thể paranoid) có 25 trường hợp chiếm 62,5%

                  + F20.3 (TTPL thể không biệt định) có 9 trường hợp chiếm 22,5%

                  + F23.5 (TTPL thể di chứng) có 01 trường hợp chiếm 2,5%

                  + F20.2 (TTPL thể đơn thuần) có 5 trường hợp chiếm 12,5%

- Độ tuổi bệnh nhân TTPL trong thời điểm giám định:

    + Từ 20 - 29 có 11 trường hợp chiếm 27,5%

    + Từ 30 - 39 có 17 trường hợp chiếm 42,5%

    + Từ 40 – 49 có 8 trường hợp chiếm 20,5%

    +Từ 50 trở lên có 2 trường hợp chiếm 5%

2. Các yếu tố chi phối thúc đẩy hành vi phạm tội của bệnh nhân tâm thần phân liệt:     

            - Yếu tố bệnh lý chi phối:

Các yếu tố bệnh lý 27 trường hợp chiếm 67,5%:

              + Hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng bị hại.... có 14 trường hợp chiếm 35%.

              + Hoang tưởng các loại + ảo giác   6 trường hợp         15%

              + Rối loạn hành vi                          5 trường hợp        12,5%

              + Ảo thanh ra lệnh, xúi dục            2 trường hợp         5%

            - Giai đoạn bệnh khi phạm tội:

              + Trong giai đoạn bệnh đang tiến triển: 27 trường hợp: 67,5%

              + Trong giai đoạn bệnh ổn định: 13 trường hợp : 32,5%

            - Các yếu tố ngoại lai thúc đẩy hành vi phạm rội

              + Yếu tố xã hội: 64,2%

              + Yếu tố gia đình: 35,7% tổng số trường hợp.

           - Phương tiện thực hiện hành vi phạm tội của bệnh nhân TTPL gồm nhiều loại như: gậy, gạch, dao, búa, dây thắt cổ... 42,5%, dùng sức người 25%.

           - Quá trình điều trị:

              + Chưa khám và điều trị có 9 trường hợp chiếm 20,25%.   

              + Điều trị không đúng hoạt bỏ thuốc 30 trường hợp chiếm 75%

              + Điều trị liên tục 01 trường hợp chiếm 2,5%

           - Hậu quả tác hại:

              + Gây chết người 6/40 trường hợp chiếm 15%

              +  Gây thương tích 14/40 trường hợp chiếm 35%

              +  Phá hoại tài sản công nhân 17/40 trường hợp chiếm 42,5%

           - Sự liên quan của nạn nhân do bệnh nhân TTPL gây ra:

             + Tử vong là người thân, cha, mẹ ,vợ con do bệnh nhân TTPL gây ra có 4/6 trường hợp chiếm 66,6%. Nạn nhân là những người sống trong cộng đồng 2 trường hợp chiếm 33,3%

             + Nạn nhân bị thương tích là người thân trong gia đình, cha, mẹ, vợ, con có 9/14 trường hợp  chiếm 64,3%. Nạn nhân là đối tượng trong cộng đồng có 5 /14 chiếm 35,7%.

            - Khả năng nhận thức và điều khiển hành vi:

             + Mất khả năng nhận thức và điều khiển hành vi 12 trường hợp chiếm 30%.

             + Hạn chế khả năng nhận thức và điều khiển hành vi 27 trường hợp 67,5%.

             + Đủ khả năng nhận thức và điều khiển hành vi 01 trường hợp chiếm 2,5%.

          - Các biện pháp y tế áp dụng cho người bệnh TTPL:

              + Điều trị nội trú bắt buộc có 20 trường hợp chiếm 50%

              + Điều trị ngoại trú thông thường có 17 trường hợp chiếm 42,5%

KIẾN NGHỊ

- Nhà nước cần xây dựng đầy đủ và hoàn chỉnh các văn bản luật pháp và các văn bản hướng dẫn dưới luật để giải quyết vấn đề người bị bệnh tâm thần có hành vi nguy hiểm cho xã hội phạm pháp.

- Đào tạo cán bộ và xây dựng đầy đủ hệ thống cơ sở quản lý điều trị, điều trị nội trú, ngoại trú bệnh nhân bị bệnh tâm thần. Nhất là các cơ sở điều trị bắt buộc những trường hợp bệnh nhân tâm thần có hành vi nguy hiểm cho xã hội.

- Tăng cường tuyên truyền kiến thức về tâm thần học cho cộng đồng xã hội để có biện pháp phòng ngừa. Phát hiện sớm những người bệnh tâm thần để tiến hành quản lý điều trị kịp thời, phòng ngừa phạm pháp.