Rối loạn Stress sau sang chấn (PTSD) là một phản ứng muộn và dai dẳng xảy ra ở những người đã bị một stress cực mạnh về cơ thể hoặc tình cảm. Các sang chấn này thường là những trận chiến tranh ác liệt, thiên tai, tai nạn, cháy nhà, bị tra tấn, khủng bố, cưỡng dâm.

1.Stress

     Stress là một thuật ngữ tiếng Anh được dùng trong vật lý học để chỉ một sức nén mà vật liệu phải chịu đựng. Ðến thế kỷ thứ 17, stress được dùng với nghĩa là một sức ép hay một xâm phạm nào đó tác động vào con người, gây ra phản ứng căng thẳng. Hiện nay, stress là một thuật ngữ được dùng rộng rãi.

     Tuy nhiên, nhiều tác giả sử dụng với những sắc thái khác nhau. Theo Hans Selye: "Stress là một phản ứng sinh học không đặc hiệu của cơ thể trước những tình huống căng thẳng". Theo J. Delay: "Stress là một trạng thái căng thẳng cấp diễn của cơ thể, buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với một tình huống đang đe dọa".

1.1.Khái nhiệm chung về stress

     Bao gồm:

1.1. 1. Tình huống stress: Dùng để chỉ tác nhân xâm phạm hay kích thích gây ra stress (stresseur).

1.1.2. Ðáp ứng stress: Dùng để chỉ trạng thái phản ứng với stress (reaction).

     Stress bình thường là một tình huống stress nhẹ, đối tượng chịu đựng được và phản ứng thích nghi tốt. Ðối tượng thu xếp được cân bằng mới một cách thỏa đáng.

     Stress trở nên bệnh lý khi tình huống stress xuất hiện bất ngờ và quá mạnh hoặc không mạnh nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần, vượt khả năng chịu đựng của đối tượng, gây ra các rối loạn cơ thể, tâm thần và ứng xử gọi là các rối loạn có liên quan đến stress.

1.2. Cơ chế gây bệnh của stress

     Hàng ngày hàng giờ, mỗi cá nhân trong xã hội phải chịu tác động của nhiều loại stress. Ví dụ: điều kiện sống khó khăn, làm việc quá tải và căng thẳng, thất vọng trong sự nghiệp, mâu thuẫn trong gia đình, vợ chồng, con cái, mâu thuẫn với hàng xóm, với đồng nghiệp...

     Tuy nhiên, stress có gây bệnh hay không còn phụ thuộc vào nhiều nhân tố phức tạp. Có hai nhân tố chính đó là: đặc điểm gây bệnh của stress và sức chống đỡ của nhân cách.

1.2.1. Ðặc điểm gây bệnh của stress

   Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn (người thân chết đột ngột, tổn thất về kinh tế nặng nề). Có những stress tuy không mạnh và cấp diễn nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần, gây căng thẳng nội tâm cũng có khả năng gây bệnh.
   Thành phần gây bệnh của stress là ý nghĩa thông tin chứ không phải là cường độ của stress (ý nghĩa gây bệnh của đám cháy không phải là cường độ ngọn lửa mà là giá trị của tài sản bị thiêu hủy và hậu quả cụ thể đối với mỗi cá nhân).
   Những stress gây xung đột nội tâm làm cho cá nhân không tìm được lối thoát cũng thường gây bệnh (một đôi vợ chồng mâu thuẫn gay gắt và kéo dài nhưng không thể ly dị được vì đang còn lo nghĩ về những đứa con).
   Stress đập vào một cá nhân thường gây bệnh nhiều hơn stress đập vào một cộng đồng (cơ chế chia sẻ gánh nặng, nỗi buồn).

1.2.2. Sức chống đỡ của nhân cách

     Nếu đối tượng nhận thức tình huống stress không nguy hiểm và có thể chống đỡ được thì sẽ có một phản ứng thích hợp bình thường. Ngược lại, nếu đối tượng nhận thức tình huống là nguy hiểm và không thể chống đỡ được thì sẽ xuất hiện một phản ứng bệnh lý.

     Cảm xúc không ổn định, lo âu, căng thẳng, né tránh cũng là những nét nhân cách dễ bị tổn thương.

     Cùng một stress, tùy theo phương thức phản ứng của đối tượng mà có thể biểu hiện bệnh lý khác nhau: lo âu, trầm cảm, khó thở, rối loạn tiêu hóa, cao huyết áp...

     Những nét nhân cách sau đây dễ bị tổn thương: dễ xúc động, khó làm chủ bản thân, bi đát hóa các tình huống stress; đánh giá cao các khó khăn và đánh giá thấp bản thân.

     Những nét nhân cách sau đây có sức chống đỡ với stress: sớm làm chủ được tình huống stress, có ý chí và tinh thần trách nhiệm, có khả năng thích nghi, mềm dẻo.

     Môi trường và nhân cách tác động qua lại cảm ứng lẫn nhau rất mật thiết, khi cảm ứng những nét tiêu cực có thể gây ra trạng thái bệnh lý tập thể, khi cảm ứng những nét tích cực thì mỗi nhân cách trong tập thể lại được tăng thêm sức mạnh để chống đỡ stress.

     Cơ thể khỏe mạnh hỗ trợ tốt cho nhân cách chống đỡ với stress.

2.RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN

2.1. Khái niệm

    Rối loạn Stress sau sang chấn là một phản ứng muộn và dai dẳng xảy ra ở những người đã bị một stress cực mạnh về cơ thể hoặc tình cảm. Các sang chấn này thường là những trận chiến tranh ác liệt, thiên tai, tai nạn, cháy nhà, bị tra tấn, khủng bố, cưỡng dâm.

2.2. Dịch tễ lâm sàng

   Một công trình nghiên cứu của Lâm Xuân Điền tại TP Hồ Chí Minh cho thấy, tỉ lệ rối loạn stress sau sang chấn trong nhóm cộng đồng dân cư đã từng sống tại những vùng xảy ra chiến tranh trước năm 1975 hiện đang ở TPHCM là 6%. Gần 60% số ca xuất hiện các triệu chứng PTSD trong vòng một tháng sau khi bị sang chấn. Dạng khởi phát muộn (sau 6 tháng) chiếm 27%. 100% trường hợp đều có triệu chứng kéo dài trên 3 tháng (mãn tính) đặc biệt đối với nhóm bị tra tấn, khủng bố, bắt giam... Có đến 60% trường hợp triệu chứng tồn tại trong vòng 40 năm. Trên 80% thường xuyên nhớ lại các sang chấn ngoài ý muốn; có giấc mơ xấu về sang chấn; căng thẳng mãnh liệt khi gặp các dấu hiệu gợi ý sang chấn. Hơn 93% bị toát mồ hôi, tim đập nhanh, run rẩy khi gặp các dấu hiệu sang chấn.

2.3. Triệu chứng

  PTSD xảy ra khi con người trải qua một biến cố hãi hùng có gắn liền với những đe dọa đến tính mạng. Rối loạn này cũng có thể xảy ra khi người ta chứng kiến (gián tiếp) một cảnh hãi hùng.

  Hội chứng này được biết đến vào thế chiến thứ I qua tên “shell shock”. Những người lính ra trận thấy chết chóc, thân thể các chiến binh bị thương, tay chân bị cắt đứt, máu me lai láng, cảnh tượng rất hãi hùng. Họ có cái may được sống sót nhưng tâm hồn trở nên lơ lững, từ đó mà bệnh có tên “shell shock” (cú sốc do đạn trái phá).

  Hội chứng này được ngành Tâm thần  hiện đại chia làm 3 nhóm triệu chứng tâm lý chính là: cảm nhận lại (reexperience), tránh né (avoidance) và tăng nhậy cảm quá độ (hyperarousal). Sự hiện diện của 3 nhóm triệu chứng này sau một biến cố là kim chỉ nam của PTSD.

  - Cảm nhận lại: ám ảnh (flashback), nhiều giấc mơ hãi hùng nhắc lại biến cố trải qua, suy nghĩ thật nhiều ngày đêm về biến cố, có cảm giác như biến cố đó lập lại ngay trong hiện tại, suy tầm tài liệu liên quan đến biến cố, phản ứng sinh lý và tâm lý y như lúc biến cố đang xảy ra khi gặp vài nguyên nhân nhắc đến biến cố. Triệu chứng nặng là ảo thanh, ảo thị.

  - Tránh né: cố gắng không suy nghĩ hay đề cập những vấn đề liên quan đến biến cố, tránh xa những nơi có người và cảnh vật nhắc lại biến cố, cảm thấy tình cảm xơ cứng, không hồn nhiên như trước nữa. Còn có nhiều dấu hiệu của của trầm cảm (không giao thiệp bạn bè, chán nản, mất thích thú trong cuộc sống, mất ăn, mất ngủ, bực bội với người thân trong gia đình, không muốn gần gũi ai).

 - Tăng nhạy cảm: mất ngủ hay ngủ không yên giấc vì ác mộng làm thức giấc giữa đêm, hay giật mình với tiếng động nhỏ, lúc nào cũng có cảm giác đề phòng, hay giận dữ đối với những chuyện không đáng giận, tình cảm khó kiềm chế, hay gây gổ.  Khi triệu chứng nặng, trí nhớ suy sụp, giảm tập trung. Vì hệ thống thần kinh quá nhậy nên những bệnh nhân này hay có những triệu chứng đau nhức thường xuyên. Nhiều bệnh nhân có “cái đau du kích” hôm nay hiện nơi này, ngày mai hiện nơi kia nhưng xét nghiệm đều không có kết quả đặc hiệu.

2.4. Đối tượng dễ mắc PTSD

   Theo WHO, trong trường hợp có thảm họa, có 6 loại nạn nhân chịu tác động của thảm hoạ, dễ bị mắc  PTSD:

  - Nạn nhân loại I  : Người trực tiếp bị nạn.

  - Nạn nhân loại II : Người thân của nạn nhân.

  - Nạn nhân loại III: Người đến cứu hộ, cứu nạn.

  - Nạn nhân loại IV: Các thành viên trong cộng đồng.

  - Nạn nhân loại V : Người bị rối loạn khi nghĩ đến thảm hoạ.

  - Nạn nhân loại VI: Người tình cờ liên quan đến thảm hoạ.

2.5. Sinh hóa PTSD

     Khi bị căng thẳng ngắn hạn, cơ thể ta tiết ra chất Norepinephrine (NE). Chất này gây hưng phấn nhiều hệ thống trong cơ thể: huyết áp tăng, tim đập nhanh, tăng nhịp thở, co mạch máu nhỏ  lại tạo cảm giác lạnh tay chân hay cảm giác tê. Khi không đủ máu tới các bắp thịt thời gian lâu sẽ bị đau nhức hay có cảm giác mỏi. Ở hệ thống tiêu hóa, làm cho ta biếng ăn. Hệ thống thần kinh bị kích thích nhiều gây mất ngủ. Những thay đổi trên giúp ta chiến đấu với hoàn cảnh nguy hiểm.

     Khi NE bài tiết nhiều thì nó có thể làm giảm lượng Serotonin (5HT). Serotonin là một chất tiết ra trong não bộ làm cho cường độ những phản ứng tình cảm bớt lại. Khi thiếu 5HT thì những tình cảm như giận, lo âu sẽ diễn ra rất mạnh và rất khó kiềm chế.

     Khi căng thẳng quá độ lâu ngày, hệ thống kích thích tố  sẽ bị thay đổi. Lượng cortisol sẽ tăng lên trong máu. Cortisol có công dụng làm giảm viêm. Tuy nhiên, nếu cortisol tiết ra nhiều quá thì sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến não bộ, có thể làm tổn thương các tế bào não bộ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, nhóm tế bào ở vùng dưới đồi  bị thoái hóa và khi chụp MRI thấy bị nhỏ hơn bình thường. Nhóm tế bào này ảnh hưởng trí nhớ. Nhóm tế bào này cũng bị thoái hóa ở chứng bệnh Alzheimer. Vùng dưới đồi giúp trí nhớ ngắn hạn (short term memory). Vùng dưới đồi bị tổn thương gây ra hiện tượng mau quên.

     Cortisol còn ảnh hưởng đến những triệu chứng tâm thần. Những bệnh nhân xơ gan điều trị bằng cortisol hay bị trầm cảm, trong trường hợp nặng, bị loạn thần, như có ảo thanh  hoặc ảo thị . Những hiện tượng tâm thần do cortisol mất điều hòa có nhiều trùng hợp với những triệu chứng của PTSD.

2.6. Chẩn đoán 

2.6.1. Theo ICD -10 dành cho nghiên cứu (DCR -1993) [Mã : F43.1]

    A. Bệnh nhân phải tiếp xúc với một sự kiện gây stress hoặc một tình huống nguy hiểm đặc biệt hoặc một thảm họa thiên nhiên (trong một thời gian ngắn hoặc dài), những điều này có thể gây đau khổ tràn lan ở hầu hết mọi người.

    B. Phải có những ký ức dai dẳng hoặc có sự “hồi sinh” của những sang chấn trong những cảnh hồi tưởng bắt buộc, những ký ức sống động hoặc trong giấc mơ tái diễn hoặc trong việc trải nghiệm sự đau khổ tột cùng khi phải tiếp xúc với các hoàn cảnh giống hoặc liên quan đến sang chấn.

   C. Bệnh nhân phải biểu hiện sự tránh né hoặc thích tránh né những tình huống giống hoặc liên quan đến sang chấn, điều này không có trước khi tiếp xúc với sang chấn.

   D. Một trong hai nhóm triệu chứng sau phải có mặt:

    (1). Không thể gợi lại, một phần hoặc toàn bộ những khía cạnh của giai đoạn tiếp  xúc với sang chấn.

    (2). Các triệu chứng dai dẳng về tăng nhạy cảm tâm lý và kích thích (không có trước khi tiếp xúc với sang chấn), được biểu hiện bởi hai trong các dấu hiệu sau:

   (a). Khó buồn ngủ hoặc ngủ không yên.

   (b). Cáu kỉnh hoặc có cơn nóng giận bột phát.

  (c). Khó tập trung.

  (d). Tăng mức độ cảnh tỉnh.

  (e). Đáp ứng giật mình quá mức.

   E. Tiêu chuẩn B, C và D phải được đáp ứng đồng thời trong vòng 06 tháng kể từ khi có mặt sự kiện gây stress hoặc kể từ khi kết thúc giai đoạn stress (đối với một số mục đích, những sự khởi phát muộn hơn 06 tháng cũng có thể được bao gồm trong mục đích này, nhưng chúng cần được biệt định rõ).

    Tuy nhiên, nếu khoảng thời gian này dài hơn 6 tháng thì một chẩn đoán tạm thời vẫn có thể được đặt ra, nếu các biểu hiện lâm sàng là điển hình và không do một rối loạn khác như  lo âu, rối lọan ám ảnh cưỡng chế hoặc trầm cảm gây ra.

     Ngoài tiền sử về chấn thương, phải có hồi ức bắt buộc lập lại, hoặc sự tái hiện tình huống chấn thương trong ký ức, trong mơ mộng ban ngày hoặc trong giấc mơ. Cảm xúc thờ ơ rõ rệt, tê liệt tình cảm và tránh né các kích thích có thể gợi nhớ lại chấn thương là thường gặp nhưng không phải là thiết yếu cho chẩn đoán. Các rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn khí sắc và các bất thường về hành vi, tất cả đều góp phần vào chẩn đoán nhưng không phải là quan trọng hàng đầu.

     Riêng các di chứng mãn tính của các stress rất nặng như các di chứng biểu hiện nhiều chục năm sau sang chấn, được xếp vào “ Biến đổi nhân cách kéo dài sau chấn thương thê thảm ” (F60.2).

2.6.2. Theo DSM-5 (2013) [Mã: 09.81 (F43.10)]

    Lưu ý: Các tiêu chuẩn sau chỉ áp dụng cho người lớn và trẻ em trên 6 tuổi. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi có tiêu chuẩn khác.

   A. Tiếp xúc trực tiếp với cái chết thực sự hoặc mối đe dọa chết, vết thương nghiêm trọng hoặc bạo lực tình dục thể hiện bằng 1 (hoặc nhiều hơn) những cách sau.

  (1). Trực tiếp trải qua những sự kiện sang chấn đó.

  (2). Chứng kiến sự kiện sang chấn đó xảy ra với những người khác.

  (3). Biết được sự kiện sang chấn đó xảy ra với một thành viên trong gia đình hoặc bạn bè thân thiết. Trong trường hợp liên quan đến cái chết thật sự hay đe dọa chết của một thành viên trong gia đình hoặc bạn bè, sự kiện phải được xảy ra bạo lực hoặc tình cờ.

  (4). Sự trải nghiệm lặp đi lặp lại hoặc tiếp xúc quá mức với chi tiết bất lợi của yếu tố gây sang chấn (ví dụ, nhân viên cứu hộ thu nhặt xác chết trong các vụ tai nạn, nhân viên cảnh sát nhiều lần tiếp xúc với thông tin chi tiết của lạm dụng trẻ em).

   Lưu ý: tiêu chuẩn A4 không áp dụng khi có sự tiếp xúc thông qua phương tiện truyền thông điện tử, truyền hình, phim ảnh, hoặc hình ảnh, trừ khi tiếp xúc là công việc có liên quan.

   B. Sự có mặt của một (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau đây liên quan đến các sự kiện sang chấn, bắt đầu từ sau khi cá nhân bị sang chấn xảy ra.

  (1). Tái diễn, cưỡng bức, gợi nhớ những sự kiện sang chấn.

  Lưu ý: ở trẻ em trên 6 tuổi, chơi lặp đi lặp lại các chủ đề của sự kiện sang chấn.

  (2). Tái diễn những giấc mơ khó chịu có nội dung và/hoặc ảnh hưởng của sự kiện sang chấn.

  Lưu ý: ở trẻ em, có thể có sợi hãi trong giấc mơ mà không biết nội dung.

  (3). Phản ứng phân ly (ví dụ như mảng hồi tưởng) trong đó bệnh nhân cảm thấy hoặc hoạt động như sự kiện sang chấn được tái hiện (phản ứng này có thể xảy ra liên tục, nặng nhất là bệnh nhân mất hoàn toàn nhận thức về môi trường xung quanh hiện tại).

   Lưu ý: ở trẻ em, có chơi diễn lại cảnh sang chấn biệt định.

  (4). Căng thẳng tâm lý kéo dài hoặc mãnh liệt khi tiếp xúc với biểu hiện bên ngoài hoặc bên trong biểu tượng hoặc dấu vết của  sự kiện sang chấn.

  (5). Phản ứng sinh lý với biểu hiện bên ngoài hoặc bên trong biểu tượng hoặc dấu vết của sự kiện sang chấn.

  C. Sự né tránh bền vững với những kích thích liên quan tới các yếu tố sang chấn, bắt đầu sau sang chấn, có bằng chứng 1 hoặc cả hai biểu hiện dưới đây:

  (1). Tránh hoặc nỗ lực để tránh những ký ức đau buồn, những suy nghĩ, cảm xúc liên quan chặt chẽ với sự kiện sang chấn.

  (2). Tránh hoặc nỗ lực để tránh gợi nhớ lại (người, địa điểm, các cuộc hội thoại, các hoạt động, các đối tượng, tình huống) đó khơi dậy những ký ức đau buồn, suy nghĩ, hay cảm xúc liên quan chặt chẽ với sang chấn.

  D. Những thay đổi tiêu cực trong nhận thức cảm xúc liên quan đến yếu tố sang chấn, bắt đầu hoặc xấu đi sau yếu tố gây sang chấn biểu hiện bằng chứng là hai (hoặc nhiều hơn) trong các biểu hiện sau:

  (1). Không có khả năng nhớ những khía cạnh quan trọng của sang chấn (thường do mất nhớ phân ly và không do yếu tố khác như chấn thương sọ não, rượu hoặc ma túy).

( 2). Những tin tưởng dai dẳng, quá mức hoặc những kỳ vọng về bản thân, về người khác, hoặc về thế giới (ví dụ, "Tôi xấu", "Không ai có thể tin được", "Thế giới là hoàn toàn nguy hiểm", "Toàn bộ hệ thống thần kinh của tôi đang bị hủy hoại vĩnh viễn").

  (3). Nhận thức sai lệch, dai dẳng về nguyên nhân, hậu quả của sang chấn dẫn đến đổ lỗi cho bản thân hay người khác.

  (4). Trạng thái cảm xúc tiêu cực, dai dẳng (ví dụ, sợ hãi, kinh hoàng, giận dữ, tội lỗi, hay xấu hổ).

 (5). Suy giảm rõ rệt quan tâm thích thú hoặc tham gia vào các hoạt động có ý nghĩa.

 (6). Cảm giác xa lánh hay lạnh nhạt từ những người xung quanh.

 (7). Mất khả năng trải nghiệm cảm xúc tích cực dai dẳng (ví dụ, không có khả năng để trải nghiệm hạnh phúc, sự hài lòng, hoặc cảm xúc yêu thương).

  E. Có hai hay nhiều hơn các biểu hiện dưới đây liên quan tới phản ứng của cơ thể với yếu tố gây sang chấn.

  (1). Hành vi kích thích, bùng nổ giận dữ (với rất ít hoặc không có sự khiêu khích nào) thường biểu hiện sự gây hấn bằng lời nói hoặc hành động với người hoặc đối tượng khác.

  (2). Hành vi liều lĩnh hoặc hành vi tự hủy hoại.

  (3). Tăng cảnh giác

  (4). Phản ứng quá mức

  (5). Rối loạn tập trung chú ý.

  (6). Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc ngủ, khó ngủ lại, ngủ không yên).

   F. Thời gian các rối loạn trên kéo dài  (tiêu chuẩn B, C, D, và E) hơn 1 tháng.

   G. Rối loạn gây đau khổ và suy giảm các chức năng xã hội, nghề nghiệp và các lĩnh vực quan trọng khác

   H. Các rối loạn này không phải do tác động sinh lý của một chất hoặc một bệnh lý khác.

2.7. Chẩn đoán phân biệt

2.7.1. Rối loạn sự thích ứng (F43.2)

    Trong rối loạn sự thích ứng, stress có thể là bất kỳ mức độ nào (nhẹ, vừa, nghiêm trọng) còn sang chấn của PTSD phải rất mạnh.

    Triệu chứng xa lánh, chết lặng và tăng báo động có trước khi stress không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD cần xem xét chẩn đoán trầm cảm hoặc lo âu khác.

    Nếu triệu chứng đáp ứng quá mức với stress, đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn tâm thần khác như loạn thần cấp, rối loạn trầm cảm chủ yếu, khi đó chẩn đoán này sẽ thay thế PTSD.

2.7.2. Phản ứng stress cấp (F43.0)

   Rối loạn stress cấp tính được phân biệt với PTSD vì các triệu chứng trong rối loạn stress cấp tính khởi phát ngay lập tức trong vòng 01 giờ sau khi xúc với sang chấn. Các triệu chứng có thể giảm trong vòng 08 giờ, nếu tiếp xúc với stress tiếp diễn thì các triệu chứng phải giảm sau không quá 48 giờ.

2.7.3. Rối loạn ám ảnh cưỡng bức (OCD)

    Trong OCD, có những ý nghĩ áp đặt thường xuyên đáp ứng định nghĩa của ám ảnh. Ngoài ra, những ý nghĩ ám ảnh không liên quan đến sang chấn, đến một sự kiện chấn thương tâm lý cụ thể.

2.7.4. Rối loạn trầm chủ yếu

    Trầm cảm chủ yếu có thể hoặc không khởi phát sau một sang chấn tâm lý và cần được chẩn đoán, nếu triệu chứng PTSD khác vắng mặt. Như rối loạn trầm cảm không bao gồm bất kỳ Tiêu chuẩn B (triệu chứng hồi tưởng, né tránh) hoặc các triệu chứng trong tiêu chuẩn C (các triệu chứng phân ly). Nó cũng không bao gồm một số triệu chứng PTSD từ tiêu chuẩn D (sợ hãi, giận dữ…) hoặc E (tăng cảnh giác…).

2.7.6. Các rối loạn tâm thần khác

   Hồi tưởng trong PTSD phải được phân biệt với ảo tưởng, ảo giác, và rối loạn tri giác khác có thể xảy ra trong bệnh tâm thần phân liệt, loạn thần cấp, và các rối loạn loạn thần khác; rối loạn trầm cảm lưỡng cực.

2.7.7. Chấn thương sọ não(CTSN)

   Khi một chấn thương não xảy ra trong bối cảnh của một sự kiện chấn thương (ví dụ như, tai nạn chấn thương…), các triệu chứng của PTSD có thể xuất hiện. Một CTSN cũng là một chấn thương về tâm lý, CTSN cũng gây ra các triệu chứng thần kinh - nhận thức có thể xảy ra đồng thời và không loại trừ lẫn nhau. Các triệu chứng sau chấn động não (ví dụ, đau đầu, chóng mặt, nhạy cảm với ánh sáng hoặc âm thanh, dễ cáu gắt, giảm tập trung) cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân PTSD. Chẩn đoán phân biệt dựa vào sự tái trải nghiệm và né tránh sự kiện sang chấn của PTSD và triệu chứng rối loạn định hướng kéo dài gặp ở CTSN nhiều hơn.

2.8. Điều trị

  PTSD có ảnh hưởng từ sinh lý não bộ, đến tâm lý và cuộc sống gia đình, xã hội. Muốn điều trị bệnh hữu hiệu, ta phải áp dụng nhiều hơn một phương pháp trị liệu, gồm hóa dược, liệu pháp tâm lý.

2.8.1. Hóa dược

     Về thuốc, có nhóm SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) được cơ quan dược phẩm công nhận để điều trị bệnh này. Thuốc này dùng để tăng lượng Serotonin (5HT). Khi 5HT tăng thì cường độ các triệu chứng tâm thần được giảm bớt. Tuy nhiên, nếu bệnh hiện diện lâu ngày, ảnh hưởng qua hệ thống cortisol thì điều trị kém hiệu quả. Khi cần phải dùng nhiều loại thuốc phối hợp mới có kết quả.

Nhóm triệu chứng	Triệu chứng	Chỉ định thuốc
Cảm nhận lại	Gợi lại sự xâm nhập	amitriptyline; fluoxetine; imipramine; lamotrigine; sertraline
	Cảm nhận lại sự xâm nhập	amitriptyline; fluoxetine; imipramine; nefazodone; sertraline (chỉ dùng cho nữ); topiramate;
	Rối loạn giấc ngủ, ác mộng	benzodiazepines; carbamazepine; clonidine; nefazodone; phenelzine; prazosin; topiramate; trazodone; zolpidem
	Sự gợi lại có tính phân ly	risperidone
	Đau buồn tâm lý nặng nề (giận dữ, lo âu) khi tiếp xúc với vật, người của sự kiện sang chấn	benzodiazepines; buspirone; carbamazepine; lithium (không dùng khi lo âu); nefazodone; trazodone
Tránh né	Tránh né	amitriptyline; fluoxetine; lamotrigine; nefazodone; sertraline
	Cảm thấy thờ ơ hoặc xa rời người khác	amitriptyline; risperidone
	Phạm vi cảm xúc bị hạn chế (tê liệt)	amitriptyline; lamotrigine; sertraline (chỉ dùng cho nữ)
Tăng nhạy cảm	Tăng kích thích toàn thể	amitriptyline; nefazodone; phenelzine; sertraline (chỉ dùng cho nữ)
	Rối loạn giấc ngủ, ác mộng	benzodiazepines; carbamazepine; clonidine; nefazodone; phenelzine; trazodone; zolpidem
	Kích thích, giận dữ (và cưỡng bức)	carbamazepine; nefazodone; valproic acid
	Giận dữ	buspirone; fluoxetine; lithium; trazodone
	Gây hấn	risperidone
	Đáp ứng hoảng hốt gia tăng; tăng kích thích hệ thần kinh thực vật	benzodiazepines; buspirone; carbamazepine; clonidine; propranolol; valproic acid

2.8.2. Liệu pháp tâm lý

     Liệu pháp tâm lý đang phổ biến hiện nay là liệu pháp nhận thức hành vi (Cognitive Behavioral Therapy (CBT) như liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý (Rational Emotive Behavior Therapy, REBT): bệnh nhân tập nhận ra những tư tưởng bi quan và tập suy nghĩ sao cho thích hợp hơn với hoàn cảnh.  Khi có những xung đột gia đình thì cần phải có liệu pháp tâm lý gia đình để hàn gắn lại những mâu thuẫn vợ chồng, con cái. Liệu pháp gia đình giúp những thành viên trong gia đình thông cảm lẫn nhau và đối thoại một cách hiệu quả. Ngoài ra, có thể áp dụng các liệu pháp tâm lý khác như: thư giãn, nâng đỡ, âm nhạc.

2.9. Tiến triển và tiên lượng

    Các triệu chứng của PTSD thường phát triển một thời gian sau sang chấn, có thể  trong 1 tuần và kéo dài đến 30 năm. Triệu chứng của PTSD giao động theo thời gian thường có cường độ cao nhất ở vào thời kỳ stress. Nếu không điều trị, khoảng  30% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, khoảng 40% có các triệu chứng nhẹ, 20% bệnh nhân có các triệu chứng ở mức độ trung bình và 10% bệnh nhân các triệu chứng không thay đổi hoặc trở nên tồi tệ hơn. Sau 01 năm, khoảng 50% bệnh nhân sẽ hồi phục.

    Yếu tố tiên lượng tốt: Khởi phát nhanh, các triệu chứng xuất hiện dưới 06 tháng; các chức năng tiền bệnh lý tốt; có sự hỗ trợ xã hội tốt; không có tiền sử bệnh lý tâm thần, cơ thể và sử dụng chất.

   Ở trẻ em và người già thường khó khăn trong việc đối phó với sang chấn so với người trẻ và trung niên. Ở trẻ em có thể chưa đủ trưởng thành (về cơ thể và tâm lý) để đối đầu với sang chấn. Ở người già có thể do tính đối phó cứng nhắc không linh hoạt so với người trẻ đối với sang chấn, ít có khả năng linh hoạt trong việc giải tỏa căng thẳng. Ngoài ra, ở người già còn ảnh hưởng bởi khuyết tật của hệ thống thần kinh và tim mạch như giảm lưu lượng máu đến não, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim cũng làm cho các triệu chứng của PTSD nặng hơn.

2.10. Phòng bệnh

  Phổ biến cho cộng đồng, người thân biết về PTSD để phối hợp chẩn đoán, theo dõi điều trị và phòng bệnh.

  Phát hiện sớm và can thiệp kịp thời khi có PTSD.

  Tăng cường rèn luyện sức khỏe thể chất và tinh thần.

  Theo dõi điều trị củng cố tránh tái phát.

  Khuyến khích bệnh nhân tham gia các khóa điều trị tâm lý, tham gia các hoạt động văn hóa - thể dục thể thao giúp tái hòa nhập cộng đồng.

ThS.Bs Tôn Thất Hưng

(Tổng hợp)